Zorgfraude

Van fraude in de zorg wordt gesproken, indien sprake is van opzettelijk gepleegde onrechtmatige feiten, die ten laste komen van voor de zorg bestemde middelen. Bij fraude moet voldaan zijn aan de volgende elementen:

• (Financieel) verkregen voordeel;
• Overtreden van declaratieregels;
• Opzettelijk en misleidend handelen.

Zowel zorgaanbieders als verzekerden plegen zorgfraude. Er zijn drie verschillende soorten zorgfraude te onderscheiden:

• Majoreren
• Fingeren
• Ensceneren

Majoreren

In het geval van majoreren wordt er meer zorg gedeclareerd dan er daadwerkelijk is geleverd. Zo kan een pgb-zorgaanbieder meer tijdseenheden zorg declareren dan in werkelijkheid geleverd. Een verzekerde kan het bedrag op de tandarts factuur aanpassen waardoor het bedrag hoger is dan het oorspronkelijke bedrag. In beide gevallen is er wel zorg geleverd maar is het gedeclareerde bedrag hoger dan in de werkelijkheid.

Fingeren

In het geval van fingeren wordt zorg gedeclareerd die niet is geleverd. Zo kan een zorginstelling facturen indienen namens verzekerden terwijl deze zorg niet is geleverd. Een verzekerde kan een tandarts factuur indienen terwijl deze niet bij de tandarts is geweest.

Ensceneren

In het geval van ensceneren wordt andere zorg gedeclareerd dan in werkelijkheid geleverd. Zo kan een schoonheidsspecialiste een esthetische behandeling declareren als zijnde medische behandeling waardoor deze in aanmerking komt voor een vergoeding vanuit de verzekering. De verzekerde dient op zijn of haar beurt de aangepaste factuur van de schoonheidsspecialist in bij de verzekeraar en ontvangt de vergoeding. In het geval van ensceneren is vaak sprake van samenspanning.

Zorgfraude melden

Dit kan op meerdere plekken gemeld worden en is afhankelijk door welke partij de verzekeringsgelden beschikbaar worden gesteld. Dit kan de gemeente of een zorgverzekeraar zijn.